Patsiendile suurem valikuõigus

(Ettekanne 29.09.2011 Meditsiiniuudiste konverentsil, lühendatult avaldatud EPL-s 30.09.2011)

Enamus Eesti patsiente ei tea, et vähem kui 30 kuu pärast saavad nad võimaluse vabalt valida tervishoiuteenuseid mistahes Euroopa Liidu riigis. Vastav direktiiv võeti vastu 2011. aasta alguses. See fakt moodustab minu ettekande ühe lähtepunkti. Minu ettekande teise lähtepunkti moodustab juba öeldu valguses kurioosne fakt, et Eesti enda piires saavad patsiendid tänaste seaduste jätkudes vähem vabalt endale teenuseid valida kui needsamad inimesed saavad ülejäänud Euroopa Liidu riikides. See aga tähendaks omakorda seda, et meie ravirahaga toidetakse teiste riikide meditsiiniasutusi.

Tervishoiuteenuste osutamine on Eestis korraldatud tervishoiuteenuste korraldamise seaduse kohaselt. Riigi poolt ravikulude katmine toimub ravikindlustusseaduse alusel ja see põhineb kindlustatud isiku solidaarsusel ja piiratud omaosalusel ning lähtub kindlustatud isikute vajadustele vastavate teenuste osutamise, ravi piirkondliku kättesaadavuse ja ravikindlustuse otstarbeka kasutamise põhimõttest.

Ravikindlustuse hüvitamise kord on ülesehitatud printsiibil, mille kohaselt patsient (ravikindlustatud isik) valib tunnustatud tervishoiuteenuse osutajate hulgast endale sobiva ja haigekassa hüvitab teenuse, kui raviks on meditsiinilised näidustused.
Kuivõrd patsiendil on keeruline välja selgitada, kas arst on ikka oma tegevuses pädev või mitte, on riik seadusega reguleerinud ka nõuded, millele tervishoiuteenuse osutajad peavad vastama. Haigekassa viitab oma koduleheküljel Maailma Terviseorganisatsiooni määratlusele. Selle kohaselt loetakse tervishoiuteenust kvaliteetseks, kui see vastab:
• patsiendi vajadustele ja ootustele,
• erialaselt aktsepteeritud nõuetele,
• ühiskonna seadusandlikele ja eetilistele põhimõtetele,
• tagab patsiendi heaolu ja parima võimaliku tulemuse,
• on osutatud põhimõttel – maksimaalne tulemus võimalikult madalate kulutustega.

Seega on justkui kõik eeldused vabaks konkurentsiks loodud – riik on taganud nõuete ja nende täitmise kontrollimise kaudu, et tervishoiuteenuse osutajad oleksid pädevad, on loetlenud ära tervishoiuteenused, mille osutamiseks on ettenähtud meditsiinilised näidustused ja andnud ravikindlustatud patsiendile tagatise, et hüvitab tema valitud tervishoiuteenuse osutajale tema ravimiseks tehtud kulud. Tegelikkuses on aga sellesse lihtsasse skeemi toodud veel üks tahk – haigekassaga sõlmitav ravi rahastamise leping. Haigekassa ei sõlmi ravi rahastamise lepinguid kõigi teenuseosutajatega, kes vastavad nõuetele ja osutavad vajalikke teenuseid, vaid teeb seda omal äranägemisel eelistades Haiglavõrgu arengukavva kantud haiglaid. See tekitab olukorra, kus patsient ei pruugi valida mitte seda arsti, kes vabas konkurentsis oleks kõige edukam, vaid selle, kelle juures ravimisel ravi haigekassa poolt hüvitatakse.

Mõistan, et haiglavõrgu arengukava oli vajalik selleks, et välja ehitada Eesti eri osadesse vajalikud meditsiinikeskused ja neile riigi poolt investeeringutoetuste eraldamine tundub samuti mõistlik, sest vaevalt selliseid keskuseid oleks saanud kiiresti rajada erakapitali toel. Kas aga ravi rahastamisel nende haiglate eelistamine teiste meditsiinikeskuste ees on vajalik? Tasuks analüüsida turutõkke eemaldamise võimalikkust, sest praegu on ravi rahastamine Eestis liiga suurte haiglate ja Haigekassa keskne.

Mõni aeg tagasi sattusin Belgias arsti juurde. Pelgasin arsti poolt esitatavat suurt arvet, kuid minu üllatuseks oli see talutav. Arst märkas minu imestust ja teatas, et võtmesõnaks on konkurents. Kui ta tõstaks hinna kõrgemale, siis suunduks patsient tema konkurendi juurde, kes teenust odavalt osutab. Kuivõrd olen tulihingeline konkurentsi pooldaja, siis usun, et patsiendile suurema valiku andmisest võidaksid nii patsiendid, arstid kui ka riik.

Hetkel on süsteem sünnitanud olukorra, kus arst ei pea meeldima mitte patsiendile, vaid haigekassale. Kui haigekassa leping käes, siis on patsientide voor lepingu kehtivuse ajaks sisuliselt garanteeritud, sest enamuse jaoks ei ole nn eraarsti teenus (kus patsient peab maksma oma teenuse eest ise) ja haigekassa poolt hüvitatav teenus omavahel asendatavad kui rääkida konkurentsiõiguslikes terminites. Kui patsient valib, siis sõltub teenuse eest raha saamine otseselt teenuse kvaliteedist ja patsiendi rahulolust. Teenuseosutaja riskib kehva teenuse korral sellega, et patsient hääletab jalgadega. Kui uskuda uuringuid, mille kohaselt inimene jagab head kogemust ühe inimesega ning halba kogemust vähemalt neljaga, siis on iga patsiendi rahulolul veelgi suurem kaal.

Alusetu on hirm, et ravi raha suuremal sidumisel patsiendi valikutega, kasvavad riigi poolt tehtavad kulutused. Ravi on inimesel siiski vaja vaid selle hetkeni, kui ta terveks saab, seega üks kord. Kuritarvitamise juhtude neutraliseerimiseks saaks karmistada kontrolli selle üle, et ravi hüvitataks vaid meditsiinilistel näidustustel. Usun, et raviraha suurem sidumine patsiendiga võiks ravijärjekordi pigem isegi lühendada, sest see peaks elimineerima olukorrad, kus arstil oleks võimalus ravida (protseduuri sooritada), aga oodatakse raha.

Palju on räägitud arstide lahkumisest välismaale, kuid põhjusena tuuakse vaid väike palk. Siia võib tuua ka veel teise olulise põhjuse: arstil, kes ei soovi töötada nn suures haiglas, kuid kellega haigekassa uueks perioodiks ravi rahastamise lepingut ei sõlmi, ei ole muud valikut, kui pakkida kott kokku ja otsida teenuse osutamise võimalusi mujalt, sest siinses konkurentsis ei ole tal võimalustki ellu jääda võitluses ravi rahastamise lepingu saanud tervishoiuteenuse osutajatega. 2009.a. oli Eestis 2712 arsti ja 2010.a. võttis neist Terviseametilt sertifikaadi välisriiki tööle asumiseks 135, see on ligikaudu 5 % kõikidest arstidest. Kui vaadata tervishoiutöötajate (kahjuks ei olnud mulle kättesaadavad arstide andmed eraldi) numbreid tervishoiuasutuse omaniku lõikes, siis näeme, et kõige suurem vähenemine on toimunud just erameditsiiniasutuste arvelt: 2008.a. 160 tervishoiutöötajat ja 2009.a. 352 tervishoiutöötajat vähem, kui eelmisel aastal. Usutavasti kehtib sama proportsioon arstide vähenemisel.

Eelpool mainitud patsiendi vaba liikumise direktiivi valguses oleks arukas vaadata, kuidas me saaksime liikuda arstide eksportimiselt tervishoiuteenuse ekspordile, kus me toome sisse hoopis patsiente, keda meie arstid saaksid ravida. Majanduse seisukohast oleks tervishoiuteenuse eksport kindlasti suurema lisandväärtusega ning aitaks luua vajalikke tasuvaid töökohti nii meditsiinivaldkonnas kui ka sellega kaasnevates majandusharudes – näiteks majutusasutused, koristusteenused, toitlustamine, transport jms.

Konkurentsi puudumine toob kaasa veel mitmeid probleeme. On avalik saladus, et nendes haiglates, kes on ravi rahastamise lepingud saanud, toimub aasta lõpus allesjäänud raha kiire kulutamine – patsientidele tehakse kalleid uuringuid, mille vajadus on kaheldav. Paljud uuringud ei ole aga patsiendile lõpuni ohutud, mis võivad kogumis tekitada sootuks uue häda. Jällegi süsteem hetkel on loodud selliselt, et patsiendi huvi ei ole esmatähtis. Maksumaksja raha aga sulab printsiibil „mõisa köis las lohiseb“.

Väidetakse, et konkurents meditsiinis toob endaga kaasa ennenägematu võidurelvastumise, kus igaüks soetab meditsiinitehnikat, mis teisel haiglal juba on olemas. Ma väidan vastupidist. Kui tavapärases konkurentsiolukorras on tegemist keeruliste seadmetega, siis ettevõtja hindab turuolukorda ja vajadust sellise masinaga osutatud teenuse järele. Kui konkurendil juba on kallis seade, mis katab sisuliselt terve Eesti vajaduse, siis konkureeriv ettevõtja ei lähe seda endale soetama, vaid otsib mingi muu veel katmata niši. Selle tagajärjel saab tekkida võimalus koostööks, mis kokkuvõttes rahuldaks kogu vajalike teenuste ampluaa. Näitena meditsiiniseadmetest võib tuua Maailma Tervishoiuorganisatsiooni uuringu, mille kohaselt Eestis on 8,2 magnetresonantsaparaati 1 miljoni elaniku kohta, Lätis on vastav number 6,7 ja Leedus 5,3. Kahjuks ei leidnud ma usaldusväärseid hinnanguid selle kohta, palju on ühe või teise aparaadi kohta vajalik.

Valitsusliidu tegevusprogrammi kohaselt toetatakse patsientide vaba liikumist, võetakse initsiatiiv regionaalses koostöös vaba liikumise rakendamisel ning arendatakse Eesti patsientide vaba liikumist toetavaid infosüsteeme ning peetakse õigeks ravi pakkuvate teenuseosutajate paljusust ja raviks ettenähtud rahaliste vahendite suuremat sidumist patsientidega, et avardada Eesti-siseselt patsientide valikuvõimalusi raviteenuste saamiseks. Enne initsiatiivi võtmist regionaalsel tasandil, peaksime korda tegema tervishoiuteenuste osutamise kohaliku süsteemi selliselt, et patsient saaks Eesti tervishoiuteenuseosutajate vahel vabalt liikuda. Meil on tänaseks jäänud aega 24 kuud võtta üle patsiendi vaba liikumise direktiiv oma õigusesse, seega on kehtiva süsteemi kordategemiseks veelgi vähem aega. Asugem seetõttu kiiresti asja kallale!

(Full disclosure: olen advokaadina teinud koostööd mitmete erameditsiiniasutustega ja mu ema töötas arstina Tallinna Diagnostikakeskuses)=

2 responses to “Patsiendile suurem valikuõigus

  1. Pingback: Ravijuhised ja LLMD-d | Borrelioos.com·

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *